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Schmerzprophylaxe durch effektive Hebammenbetreuung in der Schwangerschaft und während der Geburt

Vortrag auf der Hebammentagung, Usedom, 29.06.2000 und Weledatagung 2002

von Petra Schönberner, freiberufliche Hebamme, Berlin
www.petra-schoenberner.de

Eigentlich sollte der Vortragstitel »Analgesie in der Hausgeburtshilfe« lauten. Während der Vorbereitung stellte sich nicht nur die Frage, was ich zur Schmerzerleichterung anwende, sondern das Wort »Schmerz« schien mir losgelöst vom jeweiligen Geburtsgeschehen schwer nachvollziehbar, irgendwie unpassend. In Erinnerung hatte ich harte Arbeit, Wehenarbeit, Mühe, Verzweiflung, aber auch Freude, Glück, Grenzerfahrung und gestärkte Frauen!
Was habe ich als Hebamme eigentlich dabei gemacht? Wenig spontan Definierbares – jedenfalls unter der Geburt – fiel mir auf. Mein Focus liegt bei all den unterschiedlichen Frauen, die ich während der Geburt zu Hause oder in der Klinik betreue, auf der Schwangerenvorsorge, der Schwangerenbegleitung. Warum die Schwangerenbegleitung durch eine Hebamme auch eine Art Schmerzprophylaxe unter der Geburt darstellt, möchte ich nun näher ausführen.

Die Geburt wird in der bzw. durch die Schwangerschaft vorbereitet. In 9 Monaten »guter Hoffnung« entsteht nicht nur ein neuer Mensch, die Frau wird zur Mutter, das Paar zum Elternpaar, eine Familie entsteht und das gesamte soziale Gefüge ändert sich.

Welchen Einflüssen ist die Frau in dieser Zeit ausgesetzt? Ihr wird meist wenig Verständnis für ihr Schwangersein entgegengebracht, dafür aber umsomehr Horrorgeschichten von Freundinnen, Familie und aus den Medien an sie herangetragen. Sie wird als gesunde Frau alle 4 bzw. alle 2 Wochen bei einer Fachärztin für Gyn. u. Geb. vorstellig. In der Praxis wird sie in der Regel in wenigen Minuten unabhängig von ihrer Lebenswelt betrachtet: vielmehr die Summe diverser Laborparameter oder ca. 200 weiteren Einzeluntersuchungen. Zeit für weitergehende Fragen bleibt in dem Praxisbetrieb häufig nicht oder sie traut sich nicht, welche zu stellen.
Was macht dies alles mit der Frau? Dies alles, was für uns als Hebammen so alltäglich und selbstverständlich erscheint? Wir sind meist »groß« geworden in einem System, wo Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett absolut getrennt voneinander betreut und betrachtet wird. Die Frau selbst muß versuchen die verschiedenen Systeme zu verbinden. Sie ist häufig verunsichert, verängstigt und empfindet physiologische Schwangerschaftsveränderungen als »Abweichung von der Norm« ( ihre Norm ist ihr nichtschwangerer Zustand!).
Was passiert mit einer Frau, die so »betreut« wird? Die mit der Diagnose »vorz.Wehen« oder zu großes, zu kleines Kind nach Hause entlassen wird, obgleich sie bis dahin ein gutes Gefühl hatte?
Sie lernt auf alle Fälle, ihrem Gefühl und ihrer Kraft nicht – oder nicht mehr – zu vertrauen! Wie geht diese Frau in die Geburt hinein? Unsicherheit, Nicht-Wissen, Nicht-Einschätzen können macht Angst. Wir alle kennen das Kreisschema Angst>Verspannung>Schmerz> – und ich gehe jetzt nur von der »Durchschnitts-Schwangeren« aus nicht von traumatisierten Frauen oder sog. Randgruppen.
Wir als Hebammen haben anscheind vergessen, daß Frauen in der Schwangerschaft Begleitung brauchen, die sie stärkt, stützt und Entscheidungskompetenz zubilligt! Was macht aber ein »Initiationsritus« mit der Frau, der so funktioniert, wie der zuvor geschilderte? Wo setzen wir als Hebammen an? »Auffangen« in Gesprächen und Kursen. Für Vorsorgen wird die Hebamme noch selten kontaktiert. Unter der Geburt werden diverse Methoden angewendet, die der Frau die Schmerzen oder das Gebären erleichtern sollen: Akupunktur, Homöopathie, Aromaöle, Bad, Massage, auch PDA, mancherorts Dolantin o.ä. Wir müssen agieren, um einen natürlichen Vorgang zu ermöglichen. Unter der Geburt ist es oft schwierig, adäquat auf die bis dahin nicht betreute/bekannte Frau eingehen zu können. Das Geburtserlebnis, die Geburtsarbeit ist immerhin das Ende einer monatelang andauernden Schwangerschaft.
Zwischenzeitlich entsteht der Eindruck, ohne rosa designte Räume, sämtliche Naturheilverfahren und High-Tech-Medizin können Frauen nicht mehr gebären. Hebammen und ÄrztInnen bilden sich in diesen Bereichen vielfältig fort – was natürlich ebenso wie schöne Räume sehr zu begrüßen ist! Aber handlungsorientierte Geburtshilfe – ob alternativ oder schulmedizinisch – setzt sie in der Regel nicht einfach zu spät an?
Frauen im Schnellverfahren Ängste und Unsicherheiten, die monatelang gewachsen sind, nehmen zu wollen ist oft schwierig bis unmöglich! Irgendetwas stimmt an unseren gesamten Betreuungsmodell nicht! Collatz schreibt hierzu:»Bedarfsgerechte Versorgung muß sich an den Bedürfnissen der Bevölkerung orientieren«. Was ist aber bedarfsgerecht, was ist effektiv in der Geburtshilfe?

Die Cochrane Pregnancy and Childbirth Database (system. Zusammenfassung aller kontrollierten geburtshilflichen Studien mit dem Ziel die Versorgung von Mutter und Kind weltweit zu verbessern), vielen Hebammen bereits als Buchvöffentlichung »Effektive Betreuung während der Schwangerschaft und der Geburt« bekannt, bietet auf diese Frage eindeutige Antworten. Es werden alls geburtshilflichen Vorgehensweisen (einschl. des Betreuungssystems) gemessen an dem Satz »care during pregnancy and childbirth should be effective«!
D.h. sämtliche vorhandenen Ressourcen med., techn., als auch personeller Art sollten optimal eingesetzt werden, wobei sämtliche Maßnahmen nachvollziehbar sein sollten. Jede Diagnostik sollte eine anerkannte Therapie nach sich ziehen, die erwiesenermaßen das materne und fetale Outcome verbessert! Dabei sollte das Kosten-Nutzen-Verhältnis nie außer Acht gelassen werden.

Betrachten wir nun die personellen Ressourcen, die wir in Deutschland vorfinden. Geburtshilflich tätig sind hier zwei Berufsgruppen. Die Hebammen als Spezialistinnen für die Physiologie während der Schwangerschaft, der Geburt und dem Wochenbett. Die GynäkologInnen als Spezialistinnen für die pathologischen Vorgänge in dieser Zeit mit ihrem med.-techn. Equipment.
Wie effektiv werden diese Gruppen genutzt? Das Fachwissen der Hebammen wird so gut wie gar nicht genutzt. Die Gefahr, wenn GynäkologInnen gesunde und kranke Schwangere betreuen, liegt in dem Einbüßen ihrer fachlichen Expertise. Bei mind. 70-80% gesunden Schwangeren heißt dies, das der Großteil der Schwangeren geburtshilflich unterversorgt und geburtsmedizinisch überversorgt ist und die erkrankten Schwangeren geburtsmedizinisch eher unterversorgt werden (personelle Fehlbesetzungen). Die Steigerung risikomedizinischer, geburtshilflicher Maßnahmen in den letzten 20 Jahren beträgt laut Collatz 500% bei gleichbleibender Frühgenurtenrate und Perinatalstatistik! Viele physiologischen und pathologischen Vorgänge sind immer noch nicht ausreichend erforscht. Viele Frauen sind unzufrieden und empfinden das Angebot als Pflichtprogramm. Risikogruppen werden selten erreicht.
Ergebnis: Unser Betreuungssystem ist zwar sehr kostenintensiv, aber nicht effektiv!

Wollen wir Schwangere als eigenverantwortliche Persönlichkeiten integrieren in den geburtshilflichen Entscheidungsprozeß, Kosten senken und eine verbesserte geburtshilfliche Situation erreichen, müssen wir uns ein neues Konzept überlegen mit dem Ziel, Frauen Informationen und intensive, angemesene Begleitung zukommen zu lassen, damit sie die Schwangerschaft nicht nur sicher sondern auch mit einem sicheren Gefühl erleben.

Hebammen sind laut Hebammengesetz und Berufsordnung befähigt und befugt eigenverantwortlich Schwangerenvorsorge anzubieten (unabhängig von ärztlichen Mutterschaftsrichtlinien). Der Cochrane Database ist zu entnehmen, daß Vorsorge durch eine Hebamme oder ein kleines Hebammenteam (Betreuungskontinuität) einhergeht mit einer Verbesserung des fetalen und maternen Outcomes:

  • Reduzierung von wehenfördernden Maßnahmen, regionaler Analgesie und Anaesthesie, vag.-operative Geburten und Episiotomien
  • Verringerung ungünstiger psychosozialer Outcomes in der Schwangerschaft
  • Verringerung der Rate an Kindern, die unter 2500g geboren werden, die postnatale Intensivbehandlung oder eine Kinderklinik benötigen

Diese Ergebnisse beziehen sich auf eine ausschließliche Hebammenvorsorge mit nur selektivem Einsatz einer Fachärztin. Das Modell, in dem beide Berufsgruppen im Wechsel Vorsorgen durchführen, erreicht nicht o.g. Verbesserungen. Die AutorInnen kommen zu dem Ergebnis, daß die Betreuung gesunder Schwangerer durch Fachärztinnen kontraproduktiv ist.
Wir als Hebammen – mit wissenschaftlicher Rückenstärkung – müssen uns überlegen, was wir wollen. Ob wir eigenverantwortlich Vorsorge anbieten wollen oder weiterhin durch Gespräche und weiterem Engagement den Schwangeren unser Medizinsystem erleichtern möchten bei fragl. Nutzen und oft gleichzeitiger eigener Unzufriedenheit.
Alle Schwangeren sollten von der Möglichkeit, sich durch eine Hebamnme in der Schwangerschaft betreuen lassen zu können, erfahren. Erst gut informierte Frauen können sich auch frei entscheiden für dies oder ein anderes Modell. Ihre Bedürfnisse sollten verstärkt miteinbezogen werden.
Hebammen sollten sich ihrer Eigenverantwortlichkeit bewußt werden und sie nutzen, d.h. sie sollten nicht ein gängiges Muster kopieren, sondern ihre Fähigkeiten zur Beratung und Betreuung von Frauen ausbauen. Die Hebamme hat einen spezifischen Blick auf die Ganzheit der Frau, die Symbiose von Mutter und Kind sowie auf deren Lebensumstände (Hausbesuche). Sie kann mit ihrem geburtshilflichem Fachwissen zusätzlich – unter Einbeziehung der Frau – darauf achten, ob die Schwangerschaftsveränderungen im pysiologischem Bereich liegen oder ob die Hinzuziehung einer Gynäkologin erforderlich ist. Diese kann sich mit ihrem fachlichen know-how auf pathologische Verläufe konzentrieren und sich der dringend erforderlichen Verbesserung der geburtsmed. Versorgung von erkrankten Schwangeren widmen. Dies würde nicht nur das materne und fetale outcome verbessern, sondern, auch die Kosten senken!

Bieten wir als Hebammen den Frauen einen Weg, der den Focus auf die Physiologie legt und nur die wenigen erkrankten Schwangeren einem High-Tech-System zuführt, werden wir mit weniger verängstigten und verunsicherten Frauen unter der Geburt konfrontiert werden. Wir setzen dann nicht erst bei dem Schmerz oder der Verspannung an, sondern bieten Raum im Vorfeld Ängste abbauen oder erst gar nicht entstehen lassen zu können. Eine so betreute Frau erlebt ihre Schwangerschaftsveränderungen als positive Reaktion ihres Körpers. Sie ist weitestgehendst frei von »systeminduzierten« Ängsten. Die Hebamme gibt traditionell der Frau in der Schwangerschaft Raum zu wachsen und sich selbst und ihr vertrauend loszulassen ebenso wie unter der Geburt. Selbstbestimmt und aus eigener Kraft gebären zu können bei gleichzeitigem vertrauensvollem Loslassen ist eine Grundvorraussetzung für sicheres Gebären! Die Hebamme steht in der Regel für ergebnisorientiertes Arbeiten- auch für die modernen Frauen steht sie für das Wissen, daß Gebären ein uralter, normaler, weiblicher Akt ist und für einen positiven Geburtsausgang.
Was heißt dies für die Geburtsbetreuung? Die ideale Betreuungsperson ist natürlich erstmal die Hebamme. Sie gibt der Frau Raum ungestört gebären zu können. Dies ist natütlich am leichtesten in der Hausgeburtshilfe zu verwirklichen, aber auch in der Klinikgeburtshilfe kann die Hebamme mit dem übrigen Team im Hintergrund ihr dieses ermöglichen. Das immer mehr präferierte und effektive Modell ist hier natürlich das Modell der Beleghebamme, die ebenso wie die Hausgeburtshebamme die Betreuungskontinuität gewährleistet und somit vielen Geburtskomplikationen vorbeugen kann.
Der Großteil der Frauen wird aber weder von Hausgeburts- noch Beleghebammen betreut. Die angestellte Hebamme hat es zur Zeit um einiges schwerer immer adäquat auf die Schwangere eingehen zu können. Hier wäre es wünschenswert und auch praktikabel, daß der Schwangeren durch eine Hebamme kontinuierliche ante- und postnataler Betreuung angeboten werden kann und sie die Möglichkeit hat, zur Geburt einen Hebammengeleiteten Kreißsaal aufsuchen zu können. Dieses Modell ist mit Sicherheit an einigen Orten zügiger zu verwirklichen ( nicht nur aus familiären Gründen) als die beiden Modelle, die eine ante-, peri- und postnatale Kontinuität bieten.

Frauen, die aus Hebammenbetreuung in einen Kreißsaal gehen, sind – wie bereits ausgeführt – in der Regel nicht so angstbelastet und verunsichert. Trotzdem sind natürlich einige Umstände erforderlich, die ihr ein Loslassen unter der Geburt erleichtern. Dies sind nicht nur die Möglichkeiten der Bewegungsfreiheit und der Mobilisation durch die Hebamme. Die ist auch die non verbale Vermittlung durch die Hebamme: Die Frau gebärt und sie leistet »nur« Geburtshilfe.
Individuelle Geburtsverläufe zulassen zu können, der Frau einen ungestörten Raum bieten können, wo nicht einfach mal die Tür aufgeht, sondern sie weiß, daß alle »Außenkontakte« über die betreuende Hebamme laufen. Störungen fördern Angst und Verspannung. Ein breites Bett und Bezugspersonen sind ja fast schon überall selbstverstädlich geworden.
Ganz wichtig ist aber die Kommunikationsebene mit der Frau. Nehme ich sie als Hebamme in ihrer Ganzheit wahr? Hat sie das Gefühl geachtet zu werden und in ihrer Würde unverletzt zu bleiben? Beispiel: Wird mit der Frau auf Augenhöhe kommuniziert oder auf sie »herabgeguckt«?
Eine nackte Frau in der Badewanne, um die 2 oder 3 bekleidete Personen stehen und auf sie herabsehen löst Ohnmachtsgefühle, Gefühl ausgeliefert zu sein und Angst aus. Dies wird nicht verbalisiert, von der Frau aber in ihr Geburtserlebnis aufgenommen und ist dann Teil ihrer weiblichen Biographie.
Der Frau zu ermöglichen, laut zu werden, wütend zu werden, ihre Art des Gebärens zu finden und nicht ihr eine Routine-Geburt aufzuerlegen. Gerade unter der Geburt wird auch durch Hebammen sehr häufig Macht ausgeübt (nicht immer bewußt). Warum fühlen sich Hebammen bei dem Satz : »Ohne Sie hätte ich das nie geschafft!« eher wohl als unwohl? Warum sehen sie es nicht als Kompliment an, wenn eine Frau nach der Geburt sagt: »Hab ich das nicht toll gemacht?« oder »Danke für die Begleitung in der Schwangerschaft – die Geburt hätten wir auch noch allein hingekriegt!« ? Ist es nicht das, was wir als Hebammen wollen, daß Frauen angstfrei und selbstbewußt gebären können und wir ihnen den Raum dafür geben können? Zeigen solche Reaktionen nicht, die Frau hat primär sich und nicht mich wahrgenommen und fühlte sich nicht in ihrer Geburtsarbeit gestört? Sie hatte soviel Vertrauen in sich und mich, daß sie ungestört loslassen und gebären konnte?
Dieses Selbstbewußtsein können wir in der Vorsorge mit aufbauen helfen! Es ist viel möglich! Wir sollten sämtliche personellen Ressourcen nutzen, um den Frauen und ihren Kindern, die jeweils opitmalste Betreuung zukommen lassen zu können. Dazu gehört natürlich auch, daß wir Hebammen unser eigenes Tun immer wieder reflektieren und uns der Bedeutung einer bodenständigen, geburtshilflichen Hebammentätigkeit bewußt sind.
Effektive Hebammenbetreuung in der Schwangerschaft und unter der Geburt begleitet die Frauen, stärkt ihr Selbstbewußtsein und ihr Körpergefühl, vermittelt, daß Schwangerschaft und Geburt seit Menschengedenken eine phys., weibliche Lenbensphase ist und daß nur wenige Schwangere die Errungenschaften der Medizintechnik benötigen, sie dann aber auch selbstbewußt annehmen können – Schmerzprophylaxe ist dabei nur ein geburtshilflich meßbares Ergebnis.

Petra Schönberner, Markelstraße 17, 12163 Berlin Tel. 030/8173283